Симптомы, диагностика и лечение анальгетической нефропатии. Часть 2

Симптомы, диагностика и лечение анальгетической нефропатии. Часть 2
Анальгетическая нефропатия. Прекращение приема препарата

У пациентов, хронически принимающих НПВП (анальгетики), поражение почек часто протекает бессимптомно и обычно обнаруживается при профилактических обследованиях.

Бессимптомное течение анальгетической нефропатии представляет собой сложную проблему, поскольку редко бывают какие-либо грубые аномальные изменения, которые заставят больного обратиться к урологу. 

Признаки анальгетической нефропатии

Некоторые случаи прогрессируют до хронического заболевания почек и, в конечном итоге, к терминальной стадии почечной болезни, без явных симптоматических проявлений. Большинство пациентов диагностируются при получении нарушенных лабораторных параметров при скрининговой проверке или при исследовании некоторых других сопутствующих заболеваний. Пациенты с установленными изменениями работы почек имеют клинические симптомы анемии, усталости, гипертонии, головных болей и желудочно-кишечных проявлений из-за хронического приема НПВП или анальгетиков.

У небольшой части пациентов наблюдаются почечные колики и связанная с ними гематурия. 

У женщин часто наблюдается повышенная распространенность инфекций мочевыводящих путей, которые, если их не лечить, могут увеличить вероятность ухудшения функции почек и терминальной стадии заболевания почек. Рецидивирующие инфекции МВП при анальгетической нефропатии присутствуют в анамнезе 60% пациентов (больше у женщин, но не обязательно, бывает также у мужчин). 

В целом наиболее частые симптомы анальгетической нефропатии следующие:

  • усталость или слабость, плохое самочувствие;
  • кровь в моче (гематурия);
  • увеличение частоты или позывов к мочеиспусканию;
  • боль в области спины или в боку (где расположены почки);
  • уменьшение диуреза;
  • снижение бдительности, например сонливость, спутанность сознания;
  • снижение чувствительности или онемение, особенно в руках и ногах;
  • тошнота, рвота;
  • распространенный отек;
  • легкие синяки или кровотечения.

Увеличение частоты или позывов к мочеиспусканиюУвеличение частоты или позывов к мочеиспусканию

Гистопатология анальгетической нефропатии

Перечисленные ниже гистологические признаки папиллярного некроза характерны практически для всех случаев анальгетической нефропатии.

В подтвержденных случаях анальгетической нефропатии обнаруживаются различные гистопатологические особенности:

  • мононуклеарная инфильтрация;
  • эозинофильные отложения;
  • интерстициальный фиброз;
  • папиллярные кальцификации;
  • отложения метаболитов в медуллярной зоне.

В большинстве случаев также присутствует значительное количество воспалительных изменений с признаками папиллярного некроза. Также могут быть признаки слабо выраженных папиллярных изменений, которые обнаруживаются на компьютерной томографии.

Осложнения поражения почек НПВ препаратами

При длительном приеме обезболивающих НПВП очень распространены желудочно-кишечные осложнения, такие как язвенная болезнь. Также в результате желудочно-кишечной кровопотери, а также хронической болезни почек, часто возникает анемия. Есть данные, что у этих пациентов с более высокой частотой встречаются ишемическая болезнь сердца и стеноз почечных артерий.

Наконец, известно, что длительное применение анальгетиков является фактором риска последующего развития уроэпителиальных опухолей. Пациенты с анальгетической нефропатией имеют повышенный риск развития злокачественных новообразований мочевого пузыря, таких как переходно-клеточный рак уроэпителия. 

Терминальная стадия почечной недостаточности и связанные с ней осложнения – ожидаемые последствия анальгетической нефропатии, но это в первую очередь зависит от степени повреждения и продолжительности заболевания.

Анальгетический синдром

Анальгетическая нефропатия является частью более широкого клинического анальгетического синдрома, включающего в себя в дополнение к повышенному риску развития уроэпителиальных опухолей нейропсихиатрические, желудочно-кишечные, гематологические, сердечно-сосудистые и дерматологические проявления. 

Хотя основной злокачественной опухолью, которая наблюдалась в связи с АН, является переходно-клеточный рак, в литературе также сообщалось о других видах рака, таких как почечно-клеточный рак и саркома. Опухоли, ассоциированные с анальгетиками, чаще бывают мультифокальными и более злокачественными, чем опухоли, не связанные с анальгетиками. Эти опухоли чаще имеют почечно-тазовое происхождение с частым сопровождением папиллярного некроза почек и нарушением функции почек. В качестве факторов риска развития этих опухолей зарегистрированы:  среднее время воздействия препаратов 17 лет и женский пол.

Диагностика анальгетической нефропатии

Ранняя диагностика анальгетической крайне важна, поскольку прогрессирующее повреждение почек, выявленное своевременно потенциально может быть остановлено или даже обращено вспять путем прекращения употребления препаратов. 

Консультация уролога. Ключевым в диагностике АН является тщательный опрос пациента, но часто точную историю приема анальгетиков получить трудно. Точная продолжительность приема, частота и количество таблеток часто забываются или занижаются пациентом; поэтому очень полезна дополнительная информация от близкого члена семьи. Следует изучить и устранить те состояния, которые требуют применения анальгетиков: повторяющиеся головные боли, суставные и/или сопутствующие симптомы, такие как язвенная болезнь в анамнезе или гастрит.

Важно понимать, что таблетки, содержащие опиаты или кофеин, могут вызывать зависимость. При резком прекращении их приема возникает синдром отмены. Необходимо составить индивидуальную схему постепенного прекращения применения данных лекарств.

Клинические проявления анальгетической нефропатии неспецифичны, необходимо всестороннее последующее обследование.

Лабораторные исследования.  При подозрении на повреждение почек, обязательны анализы мочи и крови, поскольку они позволяют оценить функцию органов.

Анализы мочи и кровиАнализы мочи и крови

Анализ мочи. Пациенты с анальгетической нефропатией имеют преимущественно тубуломедуллярную дисфункцию, характеризующуюся нарушением способности к концентрации, дефектами подкисления и, реже, состоянием потери соли. Таким образом, ранним признаком АН является потеря способности к концентрации мочи. Поэтому для оценки удельного веса, протеинурии и т. д. (и крови для измерения сывороточного креатинина) необходим анализ мочи.

Протеинурия, как правило, будет низкой или умеренной степени. Тяжелая протеинурия, превышающая 3,5 г/сут, встречается редко, но может быть вторичной по отношению к гемодинамически опосредованному повреждению клубочков. У некоторых пациентов, к тому времени, когда они впервые обращаются к урологу/нефрологу, может даже развиться прогрессирующая почечная недостаточность. Картина протеинурии обычно представляет собой смесь белков клубочкового и канальцевого происхождения. Распространена пиурия, которая часто стерильна. Изредка отмечается гематурия, но если она стойкая, то следует заподозрить вероятность образования уроэпителиальной опухоли. Наиболее полезным начальным диагностическим тестом для оценки анальгетической нефропатии является соотношение белка мочи к мочевому креатинину (альбумин/креатинин).

Основные исследования включают биохимические исследования сыворотки крови с полным метаболическим профилем и полной картиной крови. 

Сонография. УЗИ брюшной полости, особенно УЗИ почек и мочевого пузыря, необходимо и полезно для исключения других причин нефропатии, таких как непроходимость или инфекция.

УЗИ почекУЗИ почек

КТ. Хотя папиллярный некроз присутствует гистологически почти у всех пациентов, он может быть обнаружен с помощью рентгенологической визуализации только в том случае, если часть или весь сосочек отслоился. Частичный или полный папиллярный некроз наблюдается у 25-40% больных. Продемонстрировано, что компьютерная томография без контраста имеет более высокую диагностическую эффективность, чем другие методы диагностики анальгетической нефропатии. В Европейском многоцентровом исследовании наблюдение на КТ уменьшенной длины почек наряду с бугристыми контурами или папиллярными кальцификатами у пациентов с соответствующим анальгетическим анамнезом и легкой или умеренной почечной недостаточностью (креатинин в диапазоне от 1,5 до 4 мг/дл) имеет для АН диагностическую чувствительность и специфичность 92 и 100% соответственно.

У пациентов с терминальной стадией заболевания почек эти показатели составили 90%. Однако недавно в США было проведено национальное исследование анальгетической нефропатии. Сообщается, что “созвездие” на КТ (мелкие, вдавленные, кальцифицированные почки (больные)) довольно редко встречается в популяции США с терминальной стадией заболевания почек. Результаты того исследования показали, что эти аномалии КТ не встречались среди достаточной доли тяжелых пациентов с АН, чтобы оправдать использование неконтрастного расширенного КТ-сканирования в качестве чувствительного инструмента в диагностике заболевания.

Биопсия. Биопсия почки является диагностическим тестом золотого стандарта, но не всегда подходит из-за ее инвазивного характера и риска осложнений.

Биопсия почкиБиопсия почки

КТ брюшной полости. Рекомендуется компьютерная томография брюшной полости. Она может продемонстрировать признаки, наводящие на мысль об анальгетической нефропатии, которые включают снижение массы почек, рубцевание почек, уменьшение объема почек с нерегулярными почечными поверхностями и/или папиллярные кальцификации. Она также может показать особенности истончения паренхимы.

Пиелография не полезна в диагностике и даже может быть вредна, потому что воздействие контрастного вещества на почечную паренхиму может ухудшить повреждение почек.

Дифференциальная диагностика анальгетической нефропатии

Некоторые различия требуют исключения при рассмотрении этого диагноза. 

Распространенным патологическим изменением почти у всех пациентов с анальгетической нефропатией является папиллярный некроз, однако другие распространенные состояния также могут его имитировать. Эти состояния включают: 

  • нефропатию, ассоциированную с сахарным диабетом;
  • серповидноклеточную анемию с почечным кризом;
  • обструктивную уропатию;
  • пиелонефрит;
  • туберкулез почек;
  • нефропатию, вызванную употреблением алкоголя;
  • системный васкулит;
  • тромбоз почечных вен.

Также  в качестве причины нефропатии, рассматриваются некоторые другие инфекции, особенно лептоспироз.

Лечение анальгетической нефропатии

Первая линия лечения АН – это прекращение приема препарата для предотвращения дальнейшего повреждения. Препарат нельзя принимать до завершения дальнейших исследований с целью исключения других причин нефропатии.

На ранних стадиях заболевания необходима гидратация для достижения восстановления перфузии крови даже у нормотензивных пациентов. Лечение инфекций необходимо для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния, особенно пиелонефрита.

У пациентов с АН катетеризация мочи не рекомендуется, поскольку это создает высокий риск инфицирования.

В целом клиническое течение этого заболевания вариабельно и зависит главным образом от степени повреждения почек, рубцевания и фиброза на момент постановки диагноза, а также обратимости повреждения паренхимы.

К сожалению, даже после прекращения приема препарата шансы на выздоровление могут отсутствовать, а иногда болезнь может прогрессировать и дальше.

Прогноз анальгетической нефропатии

Как упоминалось ранее, представление и прогноз вызванной анальгезией нефропатии изменчивы и непредсказуемы. Можно ожидать восстановления нормальной функции почек у большинства пациентов, которые присутствуют на ранних стадиях поражения почек (то есть если пациент своевременно обратится за медицинской помощью). У некоторых пациентов прогрессируют терминальные стадии почечной недостаточности и диализа даже после прекращения приема препарата, если установлено повреждение почечной паренхимы и рубцевание почечной ткани.

Профилактика анальгетической нефропатии

Заболеваемость и распространенность терминальной стадии почечной недостаточности во всем мире неуклонно растет. Первостепенное значение для обращения вспять этой тенденции имеет раннее выявление изменяемых факторов риска и предотвращение/снижение риска. Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее широко и часто используемыми лекарствами, особенно среди лиц из группы риска. Классические анальгетики, такие как парацетамол, салицилаты обычно используются для лечения незначительных болевых синдромов, в то время как НПВП считаются эффективными и хорошо переносимыми препаратами первой линии для снятия различных суставных болей и болей опорно-двигательного аппарата. 

Многие исследования установили связь между хроническим приемом анальгетиков и заболеванием почек. Из-за их широкого использования даже небольшое повышение риска заболевания почек будет иметь серьезные последствия. Вначале развивается анальгетическая нефропатия, а затем она может перейти в ПН. Единственная возможность существенно улучшить исход вызванной препаратами нефропатии заключается в ее профилактике.

Многие исследования показали, что наиболее важным моментом предупреждения развития анальгетической нефропатии является отказ от длительного использования анальгетиков. В некоторых странах показало свою эффективность в качестве превентивной стратегии ограничение рекламы безрецептурных анальгетиков в средствах массовой информации. 

Кроме того, необходимы коллективные усилия для просвещения широких масс и пациентов относительно опасности бесконтрольного приема анальгетических/НПВП средств. Таким образом создается возможность предотвращения почечной недостаточности.

Продолжение статьи

  • Часть 1. Анальгетическая нефропатия: характеристика, причины, патогенез.
  • Часть 2. Диагностика и лечение анальгетической нефропатии.


Источник

Оцените статью
Medreality