Гранулематозный простатит: особенности диагностики и лечения наиболее распространенных типов

Гранулематозный простатит: особенности диагностики и лечения наиболее распространенных типов

Гранулематозный простатит – необычная форма воспалительного состояния предстательной железы, которая редко встречается в урологической практике. Это заболевание чаще всего случайно диагностируется на основании гистопатологии и широко классифицируется как неспецифическое, специфическое, вторичное по отношению к другим гранулематозным заболеваниям.

Несмотря на современные достижения в области визуальных исследований (УЗИ, МРТ) и серологических исследований, с их помощью и по симптомам выявить гранулематозный простатит практически невозможно. Гистопатология остается золотым стандартом в диагностике этого заболевания.

Клинически эта патология имитирует рак предстательной железы, и поэтому крайне важно точно определить диагноз, чтобы избежать ненужных хирургических процедур. Гранулематозный простатит эффективно лечится консервативной, в первую очередь медикаментозной терапией. Подробно о симптомах и диагностике гранулематозного простатита рассказывает ведущий уролог сети Университетских клиник в Санкт-Петербурге Д. А. Демидов.

Основные сведения о гранулематозном простатите

Гранулематозный простатит – это воспалительное заболевание предстательной железы, гистологически характеризующееся наличием гранулем. По словам уролога Д. Демидова (Университетская клиника, Санкт-Петербург), это не отдельная нозология, а группа морфологически различных форм хронического простатита, которые часто случайно обнаруживаются при гистопатологии. 

Хотя заболеваемость низкая, в настоящее время она диагностируется чаще из-за увеличения трансуретральной резекции простаты (ТУРП), процедур игольной биопсии и широкого использования внутрипузырных инстилляций Bacillus Calmette – Guerin (BCG) при неинвазивном раке мочевого пузыря Основная проблема заключается в том, что он имитирует злокачественное новообразование простаты как на клиническом, так и на радиологическом фронте, что приводит к чрезмерному лечению. Чаще всего проявляется субфебрильной лихорадкой, дизурией.

Гранулематозный простатит был впервые описан Таннером и Макдональдом в 1943 году, причем частота его встречаемости составляла 3,3% от всех доброкачественных воспалительных поражений предстательной железы.

Гранулематозный простатитГранулематозный простатит

В 1984 году Эпштейн и Хатчинс классифицировали гранулематозный простатит на:

  • неспецифический;
  • специфический;
  • послеоперационный (после трансуретральной резекции);
  • вторичный по отношению к другим редким системным гранулематозным заболеваниям.

Неспецифический гранулематозный простатит и после ТУР вместе составляют максимальное количество случаев. Редкими формами заболевания являются ксантогранулематозный простатит и саркоидоз. Ксантогранулематозный простатит гистологически похож на гранулематозный простатит, основное отличие заключается в выражении пенистых гистиоцитов, которые составляют ксантоматозный компонент.

Распространенность гранулематозного воспаления простаты определить трудно. Имеются данные различных исследований, когда он составляет от 0,65% до 1,8%, принято среднее значение, согласно которому его частота составляет 1,5% случаев.

Возрастная заболеваемость колеблется от 18 до 86 лет, в среднем возраст развития гранулематозного простатита составляет 62 года.

Причины и механизм развития гранулематозного простатита

По мнению уролога Д. Демидова (Университетская клиника, Санкт-Петербург), точная причина гранулематозного простатита неясна, но в большинстве случаев он является идиопатическим и считается результатом реакции на “инородные тела”. Ими могут быть коллоидные вещества, бактериальные продукты, рефлюксная моча.

Механизм развития заболевания также неясен, считается, что он возникает в результате разрушения эпителия и экстравазации секрета предстательной железы в строму, что вызывает интенсивную локализованную воспалительную реакцию. Другие специалисты считают, что гранулематозный простатит возникает в результате иммунологического ответа на секрет предстательной железы, вытекающий из протоков, закупоренных гиперплазией.

Эти процессы могут происходить в нормальной, карциноматозной или чаще в узловой гиперпластической предстательной железе. В большинстве случаев очаг гранулематозного простатита располагается перигландулярно (вокруг желез) совместно с их деструкцией (разрушением/разложением).

В большинстве случаев отмечается перигландулярное распределение гранулем. Основные факторы риска или предрасполагающие события:

  • ИМП (73%);
  • хирургические вмешательства, включая ТУРП/открытую простатэктомию;
  • тонкоигольную биопсию;
  • инстилляцию БЦЖ в мочевой пузырь.

На основе этиологии гранулематозный простатит подразделяют на:

Идиопатический (неспецифический):

  • типичный неспецифический гранулематозный простатит;
  • ксантогранулематозный простатит.

Инфекционный (специфический):

  • бактериальные: туберкулез, бруцеллез, сифилис;
  • грибковые: кокцидиомикоз, криптококкоз, бластомикоз, гистоплазмоз, паракокцидиоидомикоз;
  • паразитарные: шистосомоз, эхинококкоз, энтеробиоз;
  • вирусные: вирус простого герпеса.

Ятрогенный:

  • послеоперационный;
  • после лучевой терапии;
  • БЦЖ ассоциированный.

Системные заболевания: саркоидоз, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит, синдром Чарга – Стросса. 

По словам уролога Д. Демидова (Университетская клиника, Санкт-Петербург), общие симптомы гранулематозного простатита включают: 

  • симптомы раздражения (жжение, дискомфорт) мочеиспускания; 
  • симптомы обструкции при мочеиспускании (вялая струя, прерывистость); 
  • лихорадку; 
  • озноб.

ОзнобОзноб

Повышение температуры, легкая гематурия и частое мочеиспускание особенно часто беспокоят при инфекционном и неспецифическом гранулематозном простатитах.

Идиопатический гранулематозный простатит

Наибольший интерес вызывает самая распространенная форма заболевания неспецифический гранулематозный простатит. Она наиболее хорошо изучена.

Типичный неспецифический (идиопатический) гранулематозный простатит (НГП) считается наиболее часто диагностируемым гранулематозным образованием (от 60% до 77,7%) в предстательной железе. 

Морфологически он представляет собой диффузное хроническое воспаление, связанное с очаговым некрозом и многоядерными гигантскими клетками в отсутствие кислотоустойчивых бактерий или других специальных (патогенных, условно патогенных) микроорганизмов и без связи с предыдущей трансуретральной резекцией простаты (ТУРП) или системной гранулематозной болезни. 

Точный патогенез неспецифического гранулематозного простатита все еще остается неизвестным. Предполагается, что обструкция и разрыв протока с последующим воспалительным/аутоиммунным ответом на просочившийся секрет предстательной железы является ведущим патогенетическим механизмом.

По словам уролога Д. Демидова (Университетская клиника, Санкт-Петербург), в настоящее время считается, что неспецифический гранулематозный простатит является аутоиммунным, основанным на HLA-DR15-связанном Т-клеточном ответе против белков в секрете предстательной железы, особенно ПСА.

Симптомы идиопатического гранулематозного простатита

Наиболее частые симптомы НГП (более 50% случаев) – дизурия, лихорадка, озноб. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы обструкции мочевыводящих путей, гематурии.  Более того, в некоторых исследованиях у 30% этих пациентов были выявлены симптомы инфекции мочевыводящих путей.

Диагностика идиопатического гранулематозного простатита

Гистология. Обычно гранулемы сосредоточены вокруг желез и их секрета. Эти гранулемы обычно плохо очерчены и не казеозны. Первоначальная картина поражения состоит из расширенных протоков и ацинусов, заполненных нейтрофилами, пенистыми гистиоцитами и слущенными эпителиальными клетками. Разрыв этих протоков и ацинусов приводит к локализованной гранулематозной и хронической воспалительной реакции.

Разорванные ацинусы окружают многоядерные гигантские клетки, лимфоциты, плазматические клетки, эпителиоидные гистиоциты и эозинофилы. Эти плотные узелки воспалительного инфильтрата затемняют и стирают протоковые и ацинарные элементы. Можно увидеть цитологическую атипию в реактивных железистых клетках, которые могут напоминать аденокарциному. В редких случаях аденокарцинома может сосуществовать с НГП.

Результаты пальцевого ректального исследования и уровни ПСА часто приводят к ошибочной интерпретации карциномы предстательной железы. При пальцевом ректальном исследовании обнаруживается болезненность простаты, неровные контуры, сама железа твердая и узловатая. Сывороточный ПСА часто повышен до 10-15 нг/мл. Было замечено, что повышение уровня ПСА носит преходящий характер, который уменьшается по мере разрешения воспаления.

Уролог Д. Демидов (Университетская клиника, Санкт-Петербург) рассказывает, что неспецифический гранулематозный простатит эффективно купируется антибиотиками с блокатором альфа-рецепторов. Также применяются стероиды.

Ксантогранулематозный простатит

Ксантогранулематозный простатит был впервые описан в 1943 году Tanner Mc Donald. Точная этиология и патогенез патологии неизвестны. Возможные причины развития: выделение измененного секрета предстательной железы из закупоренных протоков, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, повторные инфекции кишечной палочки и других причин, включая аутоиммунные заболевания и гиперлипидемию. 

По словам уролога Д. Демидова (сеть Университетских клиник, СПб), ксантогранулематозная форма воспаления хорошо известна при заболеваниях почек (ксантогранулематозный пиелонефрит), желчного пузыря (ксантогранулематозный холецистит), но менее известно при простате. Клинически ксантогулематозный простатит имитирует карциному при трансректальном УЗИ с повышенными уровнями ПСА.

Диагностика ксантогранулематозного простатита

Гистология. Гистопатологически ксантогулематозный простатит путают со светлоклеточной карциномой простаты. При микроскопическом исследовании выявляются очаговые диффузные пенистые макрофаги с темными эксцентрическими ядрами или локализованное скопление гистиоцитов, нагруженных холестерином. Это одиночное микроскопическое поражение в периферической или переходной зоне. 

Иммуногистохимические маркеры эпителиальных и простатических клеток (цитокератин, PSA, PAP) и гистиоцитов (CD68) помогают дифференцировать ксантогранулематозный простатит от аденокарциномы.

Ксантогулематозный простатит лечится сначала консервативными методами, а затем хирургическим путем, если консервативное лечение неэффективно. 

Специфический гранулематозный простатит

Специфический гранулематозный простатит обычно возникает в результате заражения микобактериями туберкулеза и называется туберкулезным простатитом. Другими необычными причинами являются вирусы, грибы, сифилис и паразиты. 

Первичный туберкулез предстательной железы встречается редко, он может быть также вторичным по отношению к системному или мочеполовому туберкулезу или, чаще, как осложнение иммунотерапии БЦЖ при раке мочевого пузыря. Наиболее широко встречающийся способом распространения – гематогенный, хотя также сообщается о нисходящей инфекции и прямом интраканаликулярном расширении. 

По словам уролога Д. Демидова (Университетская клиника, СПб), простата поражается у 3-12% больных системным туберкулезом, и более 90% из этих случаев имеют сосуществующий туберкулез легких. У больных мочеполовым туберкулезом предстательная железа поражена в 75-95% случаев. 

Например, в одном исследовании из пяти случаев вторичный туберкулезный простатит наблюдался в четырех случаях (80%), тогда как первичное поражение предстательной железы было отмечено только в одном случае. В трех случаях первичный очаг туберкулеза находился в легких, а в одном – в желудочно-кишечном тракте. 

Туберкулез легкихТуберкулез легких

Диагностика при специфическом гранулематозном простатите

Гистология. Гистологически туберкулезные гранулемы возникают в строме и затем распространяются на ацинусы. Отличительной чертой этого поражения является наличие сливающихся очагов казеозного некроза, окруженных эпителиоидными гистиоцитами. 

Эффективные инструменты в диагностике туберкулезного простатита – ПЦР-тестирование на микобактериальную ДНК, культура и методы окрашивания для кислотоустойчивых бацилл. 

Для идентификации возбудителя инфекционного простатита применяются молекулярные методы, в первую очередь ПЦР, культуральное исследование (посев на чувствительные среды). Также используются для подтверждения инфекционной этиологии гистохимические окраски, такие как PAS или реактив Шиффа, окраска по Гомори и окраска по Цилю-Нильсону.

Лечение специфического гранулематозного простатита

Лечение этой формы патологии всегда начинается с медикаментозного метода. Выбор препаратов зависит от возбудителя заболевания. Так, при туберкулезном простатите назначается с противотуберкулезной терапии (рифампицин+этамбутол+изониазид) в течение 6 месяцев. При мочеполовом шистосомозе назначают празиквантел. При грибковых поражениях – антимикотические средства.

Ятрогенный гранулематозный простатит

В настоящее время частота послеоперационного (в первую очередь после ТУР простаты) гранулематозного простатита возросла. Он развивается как реакция на прижигание и термические изменения эпителия и стромы предстательной железы. 

По словам уролога Д. Демидова (Университетская клиника, Санкт-Петербург), поражения напоминают ревматоидные узелки по результатам гистопатологии, также выявляются гистиоциты с очагами фибриноидного некроза. При этом образовавшиеся таким образом гранулемы демонстрируют тяжелую инфильтрацию эозинофилами. В большинстве случаев эта форма простатита проходит спонтанно.

Аллергический гранулематозный простатит

Аллергический гранулематозный простатит является чрезвычайно редкой разновидностью, которая предполагается только при наличии в анамнезе системных аллергических состояний, таких как астма и васкулит, а гистология выявляет обширную инфильтрацию эозинофилами в тканях. Кроме того клинические и лабораторные данные у этих пациентов подтверждают наличие системной аллергии.

Различие типов гранулематозного простатита по локализации поражений

  • Неспецифический типичный гранулематозный простатит и ксантогранулематозный простатит могут возникать в переходной и периферической зонах предстательной железы, тогда как туберкулезные гранулемы преобладают в периферической зоне предстательной железы. 
  • Постбиопсийный и послеоперационный гранулематозный простатит возникает вокруг места резекции и вдоль проведения биопсии. 
  • При системных гранулематозных состояниях гранулемы чаще всего наблюдаются в центре кровеносных сосудов.



Источник

Оцените статью
Medreality