Диагностика и лечение туберкулеза молочной железы. Часть 2

Диагностика и лечение туберкулеза молочной железы. Часть 2 Диагностика туберкулеза молочных желез

Диагностика и лечение туберкулеза молочной железы – многоступенчатый и сложный процесс, требующий точного выполнения всех назначений маммолога.

Диагностика туберкулеза молочных желез

Диагностика туберкулеза молочной железы включает: консультацию маммолога, осмотр и сбор анамнеза, общие методы обследования (УЗИ молочных желез, маммографию) и спецефическое обследование.

Специфические методы обследования:

  • туберкулиновая кожная проба;
  • анализ гамма-высвобождения интерферона;
  • рентгенография грудной клетки;
  • компьютерная томография;
  • тонкоигольная аспирационная цитология (ФНАК);
  • открытая биопсия;
  • туберкулезная полимеразная цепная реакция (TB PCR).

Консультация маммолога

В первую очередь проводится исследование молочных желез и выяснение жалоб. При сборе анамнеза необходимо уточнить не было ли контакта с туберкулезным больным/носителем (дома, на работе и т.д.). Также выяснить наличие/отсутствие туберкулеза в прошлом, вредных привычек, неблагоприятных материально-бытовых условий. Собирается акушерско-гинекологический анамнез (количество родов, лактация, заболевания этой сферы).

Консультация маммологаКонсультация маммолога

У молодых женщин вызывают подозрение на туберкулез молочной железы рецидивирующее воспаление и абсцесс молочной железы, не поддающиеся хирургическому дренированию и стандартной антибиотикотерапии.

Общие методы обследования груди

Маммография и УЗИ молочной железы недостаточно специфичны для диагностики туберкулеза молочной железы. Но они проводятся обязательно.

  • Маммография не очень полезна в диагностике туберкулеза, особенно молодым женщинам, из-за высокой плотности ткани молочной железы. Кроме того, результаты маммографии у пожилых женщин, как правило, неотличимы от рака молочной железы. 
  • Сонография предпочтительнее, дает четкую локализацию процесса и строение тканей. При ультразвуковом исследовании гипоэхогенная масса обнаруживается у 60% пациентов, И метод позволяет выявить свищ, который можно увидеть в случаях туберкулезного мастита.
  • Компьютерная томография и ядерный магнитный резонанс используются для оценки распространения поражения за пределы груди, главным образом к грудной стенке.

На основании рентгенологических и клинических характеристик заболевание можно охарактеризовать тремя формами: узловой, диффузной и склерозирующей.

  • Узелковая форма хорошо очерчена, медленно растет, с овальной тенью опухоли на маммографии, которую трудно отличить от рака молочной железы.
  • Диссеминированная форма характеризуется множественными поражениями. Эта форма имитирует воспалительный рак молочной железы на маммографии.
  • Склерозирующая форма заболевания наблюдается у пожилых женщин и характеризуется избыточным фиброзным процессом.

Компьютерная томографияКомпьютерная томография

Биопсия

Золотым стандартом диагностики туберкулеза молочной железы является бактериологическая культура ткани молочной железы или окрашивание Ziehl Neelsen (метод Циля-Нельсена). Однако при ТМЖ бациллы выделяются только в 25% случаев, а кислото-быстрые бациллы (бактерии Mycobacterium, Nocardia) выявляются только у 12% больных. Поэтому для постановки диагноза может быть достаточно демонстрации казеирующих гранулем из ткани молочной железы и вовлеченных лимфатических узлов.

Тонкоигольная аспирация (ТАБП или FNAC) – наиболее широко используемый начальный инвазивный метод диагностики туберкулеза молочной железы. Методы визуализации, такие как маммография или сонографическое исследование, имеют ограниченную ценность, поскольку полученные результаты часто неотличимы от рака молочной железы. Примерно 73% случаев туберкулеза молочных желез можно диагностировать на ТАБП, когда присутствуют как эпителиоидноклеточные гранулемы, так и некроз.

В странах, эндемичных по туберкулезу, обнаружение гранулемы при тонкоигольной аспирации требует эмпирического лечения туберкулеза даже при отсутствии положительных кислотостойких бацилл и без результатов культивирования.

БиопсияБиопсия

Однако настоятельно рекомендуется проводить эксцизионную биопсию, чтобы исключить другие диагнозы, такие как саркоидоз, грибковые инфекции, протоковая эктазия и сосуществующая злокачественная опухоль. Адекватные образцы тканей обычно невозможно получить при аспирации тонкой иглой.

Отличать идиопатический гранулематозный мастит от туберкулезного мастита чрезвычайно важно, поскольку варианты лечения первого могут включать стероиды. Стероиды могут вызвать вспышку туберкулеза, и в регионах, эндемичных по туберкулезу, эмпирическая противотуберкулезная терапия может быть оправдана до рассмотрения вопроса о терапии стероидами. 

Таблица 1 иллюстрирует некоторые отличительные клинико-гистологические особенности туберкулезного мастита и идиопатического гранулематозного мастита.

Таблица 1. Отличительные особенности туберкулезного мастита и идиопатического гранулематозного мастита

Идиопатический гранулематозный мастит Туберкулез молочной железы
Появляется после беременности Никакого отношения к беременности не имеет
Отсутствие конституциональных симптомов Конституциональные симптомы присутствуют
Никакого отношения к грудному вскармливанию
Возможная связь с пероральными таблетками Никакого отношения к пероральным таблеткам нет
Возраст 17-42 года Любой возраст
Твердая масса, любой участок груди, но запасная субареолярная область Твердая масса любого участка груди
Двусторонний ИГМ – это редкость Двустороннее поражение встречается
Редкие выделения из сосков Случайные выделения из сосков
Крайне редкое увеличение подмышечной впадины Подмышечные лимфоузлы увеличиваются
Клинически и рентгенологически имитирует карциному Клинически и рентгенологически имитирует карциному
Гистология
Поражаются дольки молочной железы

Гранулемы внутри дольки

Гранулема состоит из гистиоцитов, гигантских клеток Лангханса, лимфоцитов, плазматических клеток 

Казеозный некроз отсутствует

Жировой некроз

Фиброз

Абсцесс распространенный

Поражается любой компонент ткани молочной железы (дольки, протоки и жир)

Гранулемы где угодно

Гранулема состоит из гистиоцитов, гигантских клеток Лангханса, лимфоцитов, редких плазматических клеток 

Казеозный некроз присутствует

Жировой некроз

Фиброз

Абсцесс редкий

Амплификация нуклеиновых кислот (НАСБА и ПЦР) при туберкулезе молочных желез

Поскольку для обнаружения Mycobacterium в мазке требуется более 10000 организмов/мл, для установления диагноза туберкулеза при отрицательных результатах в образцах мазка очень полезен тест на амплификацию нуклеиновых кислот. С помощью систем амплификации последовательности нуклеиновых кислот, уникальные для Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), можно обнаружить непосредственно из клинических образцов, обеспечивая лучшую точность, чем в мазке, и большую скорость, чем культура.

FDA одобрены два теста прямой амплификации (DATs): M. tuberculosis прямой тест (MTD; Gen-Probe, Сан-Диего, Калифорния) и тест Amplicor M. tuberculosis (AMPLICOR MTB Test; Roche Diagnostic Systems, Бранчбург, Нью-Джерси). Оба теста амплифицируют и обнаруживают рибосомную РНК M. tuberculosis 16S.

Целесообразность использования этих тестов в диагностике туберкулеза еще полностью не определена. Специфичность их приближается к 100%, а чувствительность составляет около 96% в положительных мазках по кислотостойким бактериям. 

Аналогичные результаты были получены уч. Cohen и соавт., которые сообщили о чувствительности 53% и специфичности 93% НАСБА-тестов по сравнению с культурой, когда анализ Amplicor применили к отрицательным мазкам на Mycobacterium.

Таким образом, положительный результат НАСБА может быть полезен для раннего выявления примерно 50% случаев активного туберкулеза, которые являются отрицательными по мазку.

Несколько докладов описывают применение таких анализов на нереспираторных образцах, в том числе лимфатических узлов, спинномозговой жидкости, желудочном соке, биопсии кожи. В результате обнаружены: высокая чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность (чувствительность 86%, специфичность-100%, прогностичность положительного результата 100%, прогностическая ценность отрицательного 90%). 

Специалисты пришли к выводу, что очень полезен для выявления M. tuberculosis в нереспираторных образцах, которые имеют более низкую частоту положительного мазка на эти бактерии ПЦР-тест. При сравнении результатов ПЦР-теста с подтвержденным клиническим диагнозом туберкулеза чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность ПЦР-теста составили 76,4%, 99,8%, 92,8% и 99,2% соответственно.

ПЦР-тестПЦР-тест

О роли полимеразной цепной реакции (ПЦР) в диагностике туберкулеза молочной железы сообщается редко. Но есть исследование серии случаев, включающей истории болезни 22 пациентов с диагнозом рак молочной железы с сопутствующей гранулематозной реакцией в подмышечных лимфатических узлах с некрозом или без него.

Все образцы были исследованы с использованием двух методов:

  1. окрашивания Циля-Нельсена для кислотоустойчивых бактерий;
  2. применением ПЦР-анализов для ДНК M. tuberculosis.

Во всех случаях в первом методе при окрашивании пятна были отрицательными. А вот при использовании ПЦР, ДНК микобактерий была обнаружена в 11 (50%) случаях из 22. Шесть из 12 случаев, в которых гранулемы ассоциировались с некрозом, были положительными для МТВ-теста, и 5 из 10 случаев без некроза также были положительными для МТВ-ДНК.

Учитывая высокую частоту негативных пятен при исследовании образцов ткани молочной железы методом окрашивания и перекрытие клинической картины (Таблица 1), прямые амплификационные тесты и ПЦР признаются ценным инструментом для диагностики туберкулеза молочной железы.

Лечение других состояний, которые можно спутать с туберкулезным маститом, например, применением стероидов и метотрексата для идиопатического гранулематозного мастита, потенциально может привести к распространению заболевания. Поэтому, полагаться только на такие процедуры, как ТАБП и гистопатология для диагностики ТМЖ недостаточно.

Это правило особенно важно соблюдать в странах, эндемичных по туберкулезу, или для пациентов, принадлежащих к любой группе высокого риска, например иммигрантов из эндемичных районов. Туберкулезный мастит должен серьезно рассматриваться в таких клинических условиях, и тест ПЦР должен быть частью исследования образцов тканей молочной железы.

Дифференциальный диагноз туберкулеза молочных желез

К дифференциальным диагнозам по туберкулезу молочной железы относятся: 

  • бактериальный абсцесс молочной железы;
  • мастит; 
  • карцинома молочной железы;
  • саркоидоз;
  • грибковая инфекция;
  • актиномикоз;
  • бластомикоз;
  • нокардиоз;
  • жировой некроз;
  • периареолярный абсцесс
  • идиопатический гранулематозный мастит;
  • плазмоклеточный мастит;
  • другие гранулематозные заболевания. 

Главным дифференциальным диагнозом является рак молочной железы. 

Лечение туберкулеза молочной железы

Основа терапии туберкулеза молочной железы с помощью противотуберкулезных препаратов – медикаментозная терапия. Никаких конкретных рекомендаций по химиотерапии туберкулеза молочной железы нет. Лечение обычно следует рекомендациям, используемым для лечения туберкулеза легких. Также по определенным показаниям проводится хирургическое вмешательство. 

Основное направление лечения – противотуберкулезная терапия четырьмя препаратами. Шестимесячный режим включает двухмесячную интенсивную фазу с четырьмя препаратами, применяемыми перорально:

  • этамбутол 800 мг/сут;
  • пиразинамид 1500 мг/сут;
  • рифампицин 450 мг/сут;
  • изониазид 300 мг / сут.

Медикаментозная терапия для лечения туберкулеза молочной железыМедикаментозная терапия для лечения туберкулеза молочной железы

Затем терапию продолжают в течение четырех месяцев с использованием двух препаратов: изониазид и рифампицин.

Частота успеха медикаментозной терапии приближается к 95% в большинстве случаев с 6 месячной противотуберкулезной терапией (2 месяца изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола/4 месяца изониазида и рифампицина).

Некоторые авторы предпочитают 9-месячный режим лечения: 2 месяца изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола, затем 7 месяцев изониазида и рифампицина. Этот вариат считается лучшим из-за более низкой частоты рецидивов в целом. 

Сообщалось о случаях туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. В таких ситуациях следует применять комбинировнную терапию с использованием препаратов первой и второй линии, включающих канамицин, офлоксацин, этионамид, парааминосалициловую кислоту (ПА), пиразинамид и изониазид.

Хирургическое вмешательство в виде эксцизионной биопсии проводится:

  • преимущественно в диагностических целях;
  • для дренирования абсцессов молочной железы;
  • удаления остаточных очагов или образований/уплотнений после неудовлетворительного ответа на противотуберкулезную терапию.

Хирургическое вмешательство потребовалось у 14% пациенток в некоторых сериях, либо из-за отсутствия ответа на химиотерапию, либо из-за больших болезненных язвенных поражений, охватывающих всю грудь. Дренирование абсцесса в подмышечной впадине и молочной железе для предотвращения образования свищей является обязательным. Подмышечная диссекция может потребоваться у пациентов с большими изъязвленными узлами.

Простая мастэктомия, чаще всего без вскрытия подмышечных лимфатических узлов (но может и с ним) проводится редко. Она предназначена для случаев с обширным заболеванием, вызывающим большую болезненную изъязвленную массу, охватывающую всю поверхность желез.

Выводы

Туберкулез молочной железы представляет диагностическую проблему при рентгенологических и микробиологических исследованиях. Необходим высокий индекс подозрительности при маститах различной этиологии и гранулематозных поражениях груди. В ранней постановке диагноза необходимо и незаменимо включение высокочувствительного метода, такого как ПЦР.

Болезнь излечима противотуберкулезными препаратами. При своевременном обращении хирургическое вмешательство требуется редко. Поэтому женщинам любого возраста рекомендуется при появлении уплотнений или болезненности в молочных железах незамедлительно проконсультироваться у маммолога и пройти скрининговое обследование (в первую очередь УЗИ и маммографию).

Продолжение статьи

  • Часть 1. Туберкулез молочной железы – характеристика, симптомы.
  • Часть 2. Диагностика и лечение туберкулеза молочной железы.


Источник

Оцените статью
Medreality