Актиномикоз молочной железы

Актиномикоз молочной железы Актиномикоз молочной железы

Актиномикоз – это медленно прогрессирующая инфекция, вызываемая анаэробными бактериями, в первую очередь из рода Actinomyces.

Первичный актиномикоз молочной железы встречается редко и проявляется уплотнением в груди, которое может имитировать злокачественное новообразование. Инфекции первичного актиномикоза обычно вызываются A. israelii. Actinomyces neuii – менее частая причина классического актиномикоза. 

Подозрение на заболевание возникает у пациентов с рецидивирующим абсцессом груди и факторами риска актиномикоза, включая недавнюю операцию. Для постановки диагноза необходимы маммография, сонография, культуральное и гистопатологическое исследование. 

Лечение должно состоять из высоких доз антибактериальных препаратов, принимаемых в течение длительного периода времени и, возможно, хирургического дренирования. 

Основные сведения об актиномикозе молочной железы

Бактерии рода Actinomyces – это грамположительные палочки, которые обычно колонизируют ротовую полость, толстую кишку и влагалище. Эти обычно анаэробные бактерии редко вызывают серьезные инфекции. Однако, если возникает актиномикоз, он представляет собой вялотекущую, медленно прогрессирующую инфекцию, характеризующуюся формированием абсцесса. 

Заболевание развивается преимущественно в пременопаузе. Актиномикоз в молочной железе возникает не часто из-за удаленности от грудной стенки и естественной среды обитания актиномицетов в слизистой оболочке. Выделяют первичный и вторичный актиномикоз молочных желез. Первичный актиномикоз груди относится к инокуляции через соски, в то время как вторичный актиномикоз является результатом распространения в молочные железы торакальной инфекции. 

Инфекция может распространяться через границы тканей, на УЗИ может проявляться массой/уплотнением, которая выглядит как опухоль. После короткого курса терапии может развиться клинически рефрактерное или рецидивирующее заболевание.

Причины развития актиномикоза 

Примерно 80% первичного актиномикоза вызваны A. israelii. Другие изоляты, которые идентифицированы как патогены, вызывающие первичный актиномикоз молочной железы, включают A. neuii, Actinomyces viscosus, Actinomyces turincensis и Actinomyces radingae. A. neuii встречается в 17% всех клинических изолятов актиномицетов. Он отличается от других видов актиномицетов своим аэробным ростом и микроскопической морфологией.

Чаще поражаются шейно-лицевой, грудной и брюшно-тазовый отделы. Распространение инфильтративно из-за действия протеолитических ферментов. Размер организма и нитевидная структура препятствуют лимфатическому распространению; гематогенное распространение также редко. Актиномицеты проявляют склонность к омертвевшим тканям.

АктиномицетыАктиномицеты

Этиологией актиномикоза является нарушение слизистой оболочки, будь то хирургическое, травматическое повреждение или инородное тело. Обычно инфекция является результатом прямого распространения от колонизированной слизистой оболочки на соседние ткани. Источником возбудителя являются, например, заболевания десен и инфекции миндалин.

Когда есть трещины соска или повреждена кожа груди, возбудитель проникает в нее и вызывает заболевание.

Факторы риска актиномикоза молочной железы

  • перенесенный мастит;
  • курение;
  • ожирение;
  • сахарный диабет;
  • перенесенные операции на органах брюшной полости и малого таза;
  • воспалительные заболевания, лечение которых проводилось эмпирической антибактериальной терапией.

Симптомы актиномикоза молочных желез

  • поражается чаще одна молочная железа (обе редко);
  • кожа молочной железы теплая, неповрежденная, сухая, эритематозная без сыпи;
  • выделений из соска нет; 
  • чаще заболевание развивается в субареолярной области; 
  • пораженная область болезненная и уплотненная (выраженность боли часто трудно определить из-за дискомфорта пациента);
  • с прогрессированием инфекции боль в железе усиливается;
  • здоровая грудь ничем не примечательна; 
  • лихорадка отсутствует;
  • жизненно важные показатели в пределах нормы;
  • лабораторные показатели, как правило, тоже в норме (но возможен лейкоцитоз).

Диагностика актиномикоза молочных желез

Осмотр маммолога. Маммолог тщательно обследует грудь. При обследовании пораженная железа на ощупь теплее, чем здоровая, наблюдается гиперемия кожи (но кожа не поврежденная, “апельсиновой корки” нет), выделения из сосков отсутствуют. Уплотнение присутствует, но его границы и очертания пальпаторно определить трудно.

Клиническая картина включает стойкие или повторяющиеся инфекции с образованием абсцесса и уплотнения в груди. Если заболевание в запущенной стадии на месте инфильтрата образуются гнойники, а затем свищи.

Осмотр маммологаОсмотр маммолога

Самые частые причины инфекции – травмы (соска/железы), вызванные поцелуями или естественным вскармливанием.  Поэтому, при сборе анамнеза обращают внимание на следующие моменты: не было ли трещин соска, косметических или пластических вмешательств на молочных железах (имплантаты, пирсинг, коррекция соска и т.д.).

У партнера нужно выяснить имеются ли заболевания полости рта (стоматиты, гингивиты, тонзиллиты), поскольку это может быть источником первичного актиномикоза (прямое попадание бактерий через поврежденный сосок). Необходимо также подробно расспросить пациентку о перенесенных заболеваниях/операциях как на органах ЖКТ, так и по гинекологии, чтобы заподозрить/исключить вторичный актиномикоз.

После обследования обязательно назначают клинические тесты крови, чтобы определить наличие воспалительного процесса (возможен лейкоцитоз и повышенная СОЭ).

УЗИ. Сонография молочных желез обязательна при любых патологиях груди, поскольку позволяет определить локализацию процесса, исключить злокачественные или подозрительные изменения и оценить состояние тканей, лимфоузлов. Данные на УЗ исследовании различаются в зависимости от стадии. В начальных определяется абсцессоподобное уплотнение часто ретроареолярно, позже гипоэхогенные образования подкожных тканей (могут быть уже “разбросаны”), скопления густой жидкости со свищами. Кровоснабжение очага усилено.

Маммография. Маммография показывает уплотнение и неровность кожи пораженной железы, пораженная железа больше нормальной, определяется неровная масса с шиповатыми контурами. микрокальцификация отсутствует.

МаммографияМаммография

МРТ/КТ. По результатам исследований обнаруживается увеличение груди, утолщение кожногопокрова и скопление жидкости с определенными границами. Наблюдается очаговая асимметрия преимущественно в субареолярной области. Также МРТ/КТ позволяет обследовать грудную клетку на наличие интраторакального костного или мышечного патологического процесса.

Биопсия. Диагноз актиномикоз молочных желез ставится при патологическом исследовании биопсийного или мастэктомического (забор во время операции по удалению) образца. В исследуемом образце обнаруживаются лейкоциты, грамположительные палочки, определяются характерные гранулы, представляющие собой бактериальные колонии.

Окраска Гомори-Грокотт помогает в установке диагноза, поскольку она помогает визуализировать организмы с нитевидным ветвлением. Такое ветвление наблюдается у грибов и некоторых бактерий, таких как A. israelii, Nocardia организмы. Нокардиоз исключается отрицательной окраской Циля-Нильсена.

Бактериальный посев. Культура при актиномикозе молочной железы дает положительные результаты только у 50% пациентов. Посев должен проводиться с использованием как анаэробных, так и аэробных сред. Бактериальный посев необходим, поскольку позволяет определить чувствительность к антибиотикам и сопутствующие микроорганизмы.

Актиномикоз, выванный A. israelii (наиболее частый патоген-актиномицет) ассоциируется с другими бактериями, такими как стрептококки, кишечная палочка, псевдомонада-бактериями. Если культура отрицательная, наличие в гистологических срезах/образцах гранул, состоящих из актиномикотических колоний, имеющих характерный внешний вид, позволяет установить диагноз.

Идентификация возбудителя методом ПЦР в настоящее время – наиболее точный и быстрый метод.

Дифференциальный диагноз актиномикоза молочных желез

Дифференциальная диагностика актиномикоза груди включает: 

  • хронический мастит (с абсцессом или без);
  • воспалительная карцинома;
  • туберкулез;
  • нокардиоз;
  • сифилис;
  • хронический остеомиелит ребер.

Лечение актиномикоза молочных желез

Актиномикоз молочной железы, независимо от вида, следует лечить высокими дозами антибактериальных препаратов в течение длительного периода времени. Но терапия должна подбираться индивидуально. 

Современные рекомендации включают высокую дозу пенициллина (Бициллин-3, Бициллин-5) внутривенно в дозировке 20-24 млн ЕД в сутки в течение двух-шести недель с последующей пероральной терапией Амоксициллином в течение 6-12 месяцев.

Следует учесть, что если при культуральном исследовании обнаружены сопутствующие бактерии, продуцирующие бета-лактамазы, пенициллин может быть неэффективным. Чтобы это избежать, используют защищенные (амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам), антибиотики группы пенициллина комбинируют с метронидазолом, если выявлен чистый анаэроб-актиномицет – с гентамицином/тобрамицином. Отдельно без комбинации эти препараты не используют.

Назначают также цефалоспорины (цефтриаксон). Имипенем использовать можно, но его применяю редко, в стационаре.

Пероральная терапияПероральная терапия

При аллергии на препараты пенициллинового ряда, альтернативные антибактериальные методы лечения включают доксициклин, эритромицин. Если актиномикоз проявляется хорошо выраженным абсцессом, то показано хирургическое дренирование с последующей длительной антибактериальной терапией. 

Если правильно установлен диагноз и антибактериальная терапия была назначена при первом обращении, заболевание можно вылечить. При отсутствии антибиотикотерапии, нарушении схемы/режима приема возникает рецидив актиномикоза молочной железы.

Профилактика актиномикоза молочных желез

К профилактическим мероприятиям актиномикоза груди относят:

  • профилактика/лечение трещин сосков;
  • лечение заболеваний ротоглотки;
  • адекватная терапия патологий ЖКТ, органов малого таза, особенно после хирургического вмешательства;
  • предупреждение травм молочных желез;
  • не рекомендуется вставлять украшения, пирсинг, делать татуировки на молочных железах;
  • при обнаружении уплотнения, изменения кожи, отека или покраснения молочной железы незамедлительно обращаться к маммологу за консультацией. 


Источник

Оцените статью
Medreality